Medicare et IA : ACCESS révolutionne le modèle de paiement santé

Pair Team et l'innovation Medicare

Neil Batlivala, après sept années de travail acharné, a réussi à positionner son entreprise, Pair Team, au cœur d'une initiative révolutionnaire dans le domaine de la santé. Le 30 avril, Pair Team a été sélectionnée pour participer à ACCESS, un programme Medicare novateur. Ce programme, qui débutera le 5 juillet, vise à explorer comment l'intelligence artificielle peut transformer les soins médicaux à l'échelle fédérale, une avancée majeure pour une industrie souvent perçue comme rigide et traditionnelle.

L'entreprise de Batlivala, bien que peu connue dans le secteur technologique, se concentre sur une population de patients souvent négligée par la Silicon Valley. Pair Team a été fondée avec l'idée que pour améliorer les résultats de santé, il est essentiel de prendre en compte l'ensemble des conditions de vie des patients. L'entreprise cible spécifiquement ceux qui souffrent de maladies chroniques tout en faisant face à des défis sociaux tels que l'instabilité du logement ou le manque de nourriture. Environ un tiers des Américains se trouvent dans cette situation.

ACCESS : un modèle de paiement innovant

ACCESS, qui signifie Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions, est un programme de 10 ans mis en place par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Ce programme teste un modèle de paiement qui récompense les résultats de santé plutôt que les activités médicales traditionnelles. Les organisations participantes, comme Pair Team, reçoivent des paiements prévisibles pour la gestion de conditions éligibles telles que le diabète, l'hypertension, les maladies rénales chroniques, l'obésité, la dépression et l'anxiété. Cependant, elles ne perçoivent le montant total que si les patients atteignent des objectifs de santé mesurables, comme une pression artérielle plus basse ou une réduction de la douleur.

Cette nouvelle structure de paiement marque une rupture avec le modèle traditionnel de Medicare, qui rembourse les soins en fonction du temps passé avec un clinicien. Jusqu'à présent, il n'existait aucun mécanisme pour rémunérer un agent IA qui surveille un patient entre les visites, effectue des appels de suivi, coordonne une référence pour un logement ou s'assure que quelqu'un récupère ses médicaments. ACCESS crée ce mécanisme pour la première fois, ouvrant la voie à une transformation du modèle de paiement dans le secteur de la santé.

Une diversité de participants et des doutes

La première cohorte d'ACCESS comprend une large gamme de participants, allant des startups spécialisées dans l'IA médicale aux fournisseurs de thérapie nutritionnelle virtuelle, en passant par des entreprises de dispositifs connectés et des fabricants de wearables comme Whoop. Cependant, Batlivala exprime des doutes quant à l'efficacité de certains de ces participants. Il se dit sceptique quant à l'impact que des dispositifs comme ceux de Whoop pourraient avoir sur des seniors confrontés à des problèmes d'insécurité alimentaire.

Pair Team, quant à elle, a été lancée en 2019 avec un type de patient spécifique en tête : des personnes gérant des conditions chroniques tout en faisant face à un logement instable, à un manque de nourriture ou à un manque de transport. L'entreprise emploie maintenant environ 850 professionnels cliniques, gérant ce qu'elle décrit comme la plus grande main-d'œuvre de santé communautaire en Californie. Selon Batlivala, Pair Team génère des revenus supérieurs à neuf chiffres et a levé environ 30 millions de dollars, soutenue par des investisseurs tels que Kleiner Perkins, Kraft Ventures et Next Ventures.

Preuves d'efficacité et innovations technologiques

Le modèle de Pair Team est soutenu par des preuves évaluées par des pairs. Une étude, coécrite par des chercheurs de Pair Team et publiée dans le Journal of General Internal Medicine, a évalué le modèle intégré à la communauté de Pair Team, qui mélange soins médicaux, comportementaux et sociaux pour les membres de Medicaid avec des taux élevés d'itinérance, de maladies mentales graves et de maladies chroniques. Les résultats ont montré un engagement fort des patients et des réductions significatives de l'utilisation évitable des urgences et des hospitalisations. Batlivala affirme qu'une visite à l'hôpital sur quatre et une visite aux urgences sur deux ne se produisent pas lorsque le patient est sous les soins de son entreprise.

Cependant, fournir ce niveau de soins a longtemps nécessité des équipes humaines, ce qui limitait la rapidité et le coût de l'échelle. Puis, il y a environ neuf mois, Pair Team a déployé un agent vocal IA appelé Flora comme son interface principale pour les patients. Flora est disponible 24 heures sur 24, gère l'admission, coordonne les références et effectue les suivis qui maintiennent les patients engagés entre les visites cliniques.

Un changement de perspective grâce à l'IA

Le premier appel qui a changé la perspective de Batlivala était avec une femme de 67 ans vivant dans sa voiture, gérant un PTSD et une insuffisance cardiaque congestive. Elle a parlé avec Flora pendant plus d'une heure. « C'était à la fois incroyable et déprimant », a déclaré Batlivala. « Flora était probablement la seule 'personne' à qui elle avait parlé depuis des semaines à propos de sa situation. » Maintenant, les conversations d'une heure avec Flora sont devenues courantes, et Batlivala souligne l'importance de cet aspect de compagnie, qui s'avère être une véritable intervention.

Les architectes d'ACCESS et les défis à venir

Les architectes d'ACCESS sont eux-mêmes d'anciens opérateurs de startups. Le programme a été conçu par Abe Sutton, Directeur du CMS Innovation Center, et Jacob Shiff, Directeur de l'IA et de la technologie du CMS Innovation Center. Sutton était auparavant capital-risqueur dans un fonds de santé appelé Rubicon Founders, tandis que Shiff est un ancien fondateur dans le secteur de la santé. Tous deux ont rejoint le CMS sous l'administration Trump, et leurs antécédents de startup se reflètent dans la conception du programme : paiements basés sur les résultats, inscription directe des consommateurs et une poussée délibérée pour la concurrence.

Cependant, il existe de réels risques associés à ACCESS. Les participants alimentent des données patient extraordinairement sensibles — des conversations intimes sur le logement, les maladies et la santé mentale — dans une infrastructure fédérale ayant un historique documenté de violations, y compris des numéros de sécurité sociale exposés. Pour les populations vulnérables que ACCESS est conçu pour servir, ce n'est pas une préoccupation impraticable.

Il y a aussi des risques financiers. Le bilan des programmes d'innovation du CMS est mitigé. Une analyse du Congressional Budget Office de 2023 a révélé que le CMS Innovation Center avait augmenté les dépenses fédérales de 5,4 milliards de dollars au cours de sa première décennie plutôt que de produire les économies projetées. Le CMS paie également moins par patient par mois que de nombreux participants ne l'avaient anticipé, ce qui signifie que les calculs ne fonctionnent que pour les organisations qui ont entièrement automatisé la plupart de leurs interactions avec les patients.

La réponse de Batlivala à la préoccupation concernant le remboursement est qu'il s'agit d'une fonctionnalité, pas d'un bug. « Si vous voulez construire un modèle qui incite réellement à l'utilisation de l'IA, les taux de remboursement doivent être bas », a-t-il déclaré. « L'économie ne fonctionne que si vous gérez une opération lean, axée sur l'IA. »

Pair Team affirme qu'elle a actuellement des partenariats en place qui lui donnent accès à environ 500 000 patients potentiels, et qu'elle souhaite atteindre un million dans les trois prochaines années. Les investisseurs en santé ont suivi cela de près. Le financement de la santé numérique a atteint son plus haut total pour le premier trimestre depuis la pandémie cette année, les entreprises d'IA capturant la majeure partie. Mais ACCESS a à peine été mentionné en dehors de la presse spécialisée en technologie de la santé.